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【南通】投保时"没说清"病史 2年后病故保险公司拒赔

来源:扬子晚报   作者:于英杰   2017-11-09 08:56:00
《保险法》第16条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  在一起人身保险合同纠纷中,保险公司以投保人、南通章女士为3岁多的女儿投保时未如实告知患有疾病为由拒赔。一审法院认为,被保险人最终病故的疾病与其既往病史之间不具有因果关系,判保险公司赔付章女士身故保险金10万元。保险公司不服,提起上诉。日前,经南通市中级人民法院法官调解,双方达成调解协议,保险公司一次性赔付章女士身故保险金85000元。

  保险业务员上门推销后为3岁女儿投保

  2014年3月,通过朋友介绍,中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司如皋营销服务部的业务员刘某认识了章女士。随后,刘某多次主动打电话给章女士并去她家中推销相关保险产品。一个多月后,在刘某多次推销下,章女士决定为3岁的女儿多多(化名)投保一份10万元的重大疾病险,生存保险金受益人为多多,身故保险金受益人为章女士。

  2014年4月29日,投保当天,刘某再次来到章女士家,亲眼看到被保险人多多。彼时,多多尚在学步车中学步。当日,刘某在章女士家中网上操作电子投保单。刘某在简单问询后,即在投保人及被保险人健康告知一栏中关于询问事项“您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗结构)?您是否目前或过去一年内曾有过下列症状?原因不明的发热。两周岁以下(含两周岁)儿童补充告知栏:C.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和遗传性疾病?”等问题均在“否”字下打勾。

  随后,章女士在刘某提示下,在《电子投保申请确认书》、《人身保险(个人渠道)投保提示书》上签名确认。

  2年后小女孩不幸病故保险公司拒赔成被告

  2016年3月26日,多多因“皮疹3天,发热1天,惊厥1次”住院治疗,查头颅CT显示:双侧额叶及右侧脑室后角旁见斑片状低密度影,双侧上额窦、筛窦粘膜肥厚。4天后,多多因患中枢神经系统感染、惊厥持续状态、支气管肺炎、脑性瘫痪、心肌损害,不幸病故。

  处理完多多的后事,章女士向保险公司申请理赔。保险公司经调查发现,被保险人多多在2岁时曾因上呼吸道感染、发热、抽搐,多次在南通大学附属医院及上海复旦儿科医院住院治疗,后被诊断为精神运动发育迟滞,予以药物肌注治疗。为此,保险公司以被保险人投保前存在疾病病史,投保人章女士在投保时未如实告知,严重影响了保险公司的承保决定为由,作出解除双方保险合同并拒赔的决定。

  章女士多次索赔无果,遂将保险公司诉至如皋市人民法院,请求赔付身故保险金10万元。

  经二审法院调解,保险公司赔偿85000元

  一审另查明,案涉保险责任条款约定“身故保险金为被保险人身故,我们按保险金额给付身故保险金,本主险合同终止”;同时,明确说明与如实告知条款约定“我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费”。

  法庭上,刘某表示,填保险单时,在多多的健康情况上其打了“否”,但章女士看了之后没提出反对意见。章女士则称,自己履行了如实告知义务,但因对相关医学术语不熟知,填单子都是刘某一手经办,她只是最后签了个名字。

  如皋法院经审理认为,章女士明知多多被诊断出精神发育迟滞,曾因上呼吸道感染、发热、抽搐住院治疗的既往病史,而在投保单中关于被保险人健康状况询问上一律作出“否”,应认定其在投保时未履行如实告知义务。但是,案涉保险为保险公司业务员主动上门推销,在被保险人在场的情况下,业务员又未向投保人正确告知未履行如实告知义务的法律后果,章女士作为社会一般民众,对被保险人的既往病史是否影响保险人风险评估并不知晓,且在投保过程中,被保险人多多本人一直在场,投保人没刻意让被保险人回避,业务员刘某完全可以通过与被保险人的接触,对其的发育状况依据常理做出初步评估,故应认定,章女士未履行如实告知义务属于重大过失,而非故意。因被保险人的既往病史与其最终病故的疾病非同种疾病,也未有证据证明被保险人最终病故的疾病与其既往病史之间具有何种因果关系,故保险人应承担赔付身故保险金的责任。

  综上,如皋法院一审判决保险公司一次性赔付章女士身故保险金10万元。保险公司不服,向二审法院提起上诉。

  二审审理中,经南通中院法官调解,双方自愿达成一致调解协议:保险公司一次性赔付章女士身故赔偿金85000元。

  法官说法

  未如实告知既往病史合同并不当然无效

  该案主要争议焦点是投保人未履行如实告知义务,保险人是否有权解除合同。

  一审承办法官崔小兰介绍说,保险合同属于最大诚信合同,司法实践中,基于我国的国情,普通民众的保险知识相对缺乏,对何种既往病史会影响保险人作出承保意思或者提高保险费率并不清楚,加之保险业务员在推销保险时营销手段不规范等因素,在认定投保人未履行如实告知义务的主观状态时应综合考虑投保人的认知水平、是否主动投保及投保经过等因素综合认定。

  《保险法》第16条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。据此,因投保人未履行如实告知义务的主观状态不同,而有不同的法律后果,合同并不当然无效。如果投保人未如实告知病史的,这个病史必须符合法律规定的达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度,且保险人能证明投保人未如实告知的这个病史必须与保险事故有直接因果关系,保险人才有权解除合同,否则保险人就无权解除合同。

  崔小兰提醒,投保人在投保时应履行如实告知义务,保险人亦应当在投保人投保时进行正确引导,同时督促保险业务员在推销保险业务时,对被保险人的既往病史进行详细询问,明确告知投保人不履行如实告知义务的法律后果,以避免因告知不到位引起不必要的纠纷。(通讯员 薛专 顾建兵 记者 于英杰)

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责任编辑:叶真