南京将试水社区卫生服务机制改革

　　9月23日，南京市政府大礼堂将召开会议，全面推广南京市秦淮区以“全额拨款、收支两条线管理和基本医疗用药零差率销售”为主要内容的社区卫生服务体制改革试点。至此，南京市社区卫生服务运行机制改革全面试水。百万南京市民和医卫工作者共同期待着，观望着。

　　9月11日至13日，江苏省政府法制办和江苏省卫生厅就社区卫生在南京、镇江和扬州三市进行立法调研，并实地考察了4个社区卫生服务中心和3个社区卫生服务站。“各地社区卫生服务形式多样，各有特色，可以说是百花齐放”一位参与现场调研的同志这样感叹。

　　业内人士认为，社区卫生服务制度的改革最终将促进社区医疗服务模式的转化，由原来的被动接收病人转化为主动上门服务。由此，酝酿三年的全国首个《江苏省城市社区卫生服务条例》呼之欲出。据有关人士透露，该《条例》尚在修善之中，择日将提交人大审议。

　　南京运行机制改革全面试水

　　今年４月，南京市秦淮区率先开展以“全额拨款、收支两条线管理和基本医疗用药零差率销售”为主要内容的社区卫生服务体制改革试点，医院不赚一分钱差价，药品进价多少钱卖给老百姓就多少钱。有关部门确定了涵盖社区常见病、多发病和慢性病的３２６种基本医疗用药的价格，平均降价幅度达到４０％，按照进价向辖区居民零差率供应。前来买药的牛大妈连声赞道：“药品价格真便宜，以后我就在这里买药了。”

　　据统计，改革后，社区医疗机构人均门诊费用明显下降，２００６年４月至８月人均门诊费用为９５元，２００７年４月至８月人均门诊费用为７７元，同比下降１９％。改革以来，基本医疗用药零差率销售让利百姓３４．７１万元。改革后，社区卫生服务机构门诊服务数量明显增长，２００７年４月至８月门诊服务人次同比递增２５％。２００７年社区首诊率达到６５％。医疗收入同比上升２５．８％。社区卫生服务资源得到有效利用，初步实现了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”格局。

　　南京市秦淮区卫生局范明慧局长表示，此次试点改革强化了政府的职能，全面加强社区公共卫生服务。社区运用网格地图管理思想，按照每８００户居民为一个管理网格，每１万名居民为一个管理片区，将秦淮区划分为３０个管理片区和１１２个管理网格。组建３０个全科工作团队均衡分布在管理片区内，实行分片包户。卫生监督、疾病控制和妇幼保健工作下沉到社区，强化了社区公共卫生工作的指导和培训。秦淮区设立了５３个全科医生工作站，配备５３名社区公共卫生信息员，由街道聘任，培训上岗，统一管理。充分发挥团队优势，协同作战，形成横向到边、纵向到底的防控网络，大大提高了社区疾病预防控制和突发公共卫生事件应急反应能力。

　　据悉，秦淮区政府创新建立社区公共卫生服务政府购买和基本医疗服务政府适当补贴的经费投入机制，区财政对社区卫生服务的投入逐年递增，递增比例不低于当年财政支出的增长幅度。设立社区卫生服务财政专户，成立社区卫生服务会计核算中心，实行中心主任和财务人员派出制，重新调整和核定社区卫生服务收支结构，实行预算管理。社区卫生服务机构所有收入全部上缴财政专户，社区卫生服务人员年收入由区卫生、人事、财政核定，列入财政预算，考核发放。此举解决了困扰社区卫生服务机构多年的“经费”问题。

　　鉴于试点效果良好，南京市卫生局确定于下周一召开“推进大会”，准备将秦淮区的试点改革全面推广到南京市各个区县，１３个区县共有１１２个社区卫生服务中心将全面实行药品零差价，５４０多万市民将直接受惠。

　　各地做法亟待统一

　　记者从江苏省卫生厅了解到，江苏各地相继出台了各有特色的地方社区卫生服务制度。江苏镇江建立了“医保报销通道式管理”，规定凡经卫生行政部门批准设立的社区卫生服务机构，全部纳入医疗保险定点医疗机构。家庭病床、家庭出诊等上门服务纳入医保基金报销范围，建立居民健康档案给予经费补助。参保人员在社区就诊一律免收挂号费和诊疗费，使用《医保药品目录》中注★号的药品个人自付部分，基金按规定直接支付。超过起付标准以上的门诊医疗费用，个人支付１５％，统筹基金支付８５％，个人自付比例分别比一、二、三级医院低１０％、１５％和２５％。

　　面对百花齐放的各地政策，有业内人士提出，没有法律法规的约束，没有标准化的模式框架，这样自下而上的改革制度势必可能引起一些不良变异，需要有规范的法律对社区卫生服务机构的发展进行有效的指导，“立法是时候了！”

　　９月１１日至１３日，江苏省政府法制办和江苏省卫生厅就社区卫生在南京、镇江和扬州三市进行立法调研。省政府法制办张耀东副主任和省卫生厅姜锡梅副厅长带领立法调研组分别听取了宁、镇、扬三市关于开展社区卫生工作情况的汇报和有关部门对《江苏省城市社区卫生服务条例（草案）》的意见，并实地考察了４个社区卫生服务中心和３个社区卫生服务站。

　　据悉，江苏省人大和江苏省政府将江苏省社区卫生立法确定为２００７年的立法项目，省卫生厅已经组织起草了条例草案，并经过多次修改后于２００６年上报省政府。这次调研是为了进一步总结全省社区卫生工作的经验和听取各地对条例草案的修改意见，是此项立法活动的重要环节。

　　调研结束后，张耀东副主任指出，社区卫生服务符合国家卫生改革与发展的方向，减少了政府的财政负担，缓解了群众的看病难看病贵，特别是实行药品使用“零差率”、收支两条线管理等做法，给普通百姓、弱势群体带来了实惠，群众满意，政府满意，社区卫生服务机构也满意。

　　预付费促进服务模式转变

　　“作为一线人员，我们最关心的是政策出台以后，如何落实到位，由政府的哪个部门落实，哪个部门监管的问题”南京市白下区蓝旗街社区卫生服务中心主任肖云华坦言，既然政府买服务，那么要如何调动服务人员的积极性，解决他们的后顾之忧？ “只有法律法规的保护，才能保证服务质量”。

　　有业内人士则提出，政府出资是否会造成卫生服务机构人员工作效率低下的弊端？

　　长期研究社区卫生服务，南京市玄武区锁金卫生服务院张震院长表示，通过相应的考核机制可以解决效率的问题，要想最终解决该问题，症结在于转变服务模式。目前，社区卫生服务遇到的最大的瓶颈应该是与医疗保险制度的对接问题。南京市实行的报销制度，使医生坐在诊室里面等待病人，想方设法提高费用，造成了某种浪费。而有的地方实行的医保预付制，有效地控制了报销的费用。比如，医生会主动到病人家里提醒他，天气变化了，增减衣服，调整饮食，这样病人少生病，医疗费用自然降了下来。

　　据悉，目前苏州市根据“以收定支、总量控制、节余奖励、超支分担”的原则，按照参保人员每人每月４５元的标准，采取按月实结、季度考核、年终清算的办法，对社区卫生服务机构实行医疗保险费用总额预付制。年终总清算时，未达到控制指标的节余部分，按居民医疗保险基金实际结付率的５０％奖励给定点社区卫生服务机构；超过控制指标的１０％以内的部分，居民医疗保险基金结付５０％。这一政策措施，有效地调动了社区卫生服务机构坚持防治结合、主动上门服务的积极性，充分发挥了健康“守门人”的作用，提高了居民医疗保险资金的使用效益，让群众得到了实惠。镇江也实行了医保费用定额预付制，超支不补，结余归社区卫生服务机构。慢性病人改换定点机构而造成服务量不足５０％的，已经发生的医药费用不予补助，以建立“资金跟着病人走”的机制，引导社区卫生服务机构转变服务模式，主动提供优质的连续服务。

　　“借鉴外地的先进经验，南京也需要实行预付费，年底考核制度，社区卫生服务机构控制总费用，才能解决过度化医疗的问题”南京市玄武区锁金卫生服务院张震院长说，这不仅仅是医生认真负责的问题，一个医生再认真负责也只能帮助周围的一小部分人群，这是服务模式的转变，变被动的等待为主动服务，而此背后是利润的推动。居民拥有自己的“家庭医生”和“健康顾问”将不是望洋兴叹的空想。而这一切的设立也将依靠完善的法律法规。

　　因此，社会各界更加关注全国首个“城市社区卫生服务条例”的出台。据悉，酝酿了三年的《江苏省城市社区卫生服务条例（草案）》已经拟成，有关部门仍在不断修改完善之中，择日将提交人大审议。据有关人士透露，有关部门在草案中提出，为了规范社区卫生服务，应该建立责任医生制度、家庭医生制度、社区首诊制度、双向转诊制度、药品集中采购统一配送制度。

　　目前，江苏省的家庭医生还很少，社区这方面的服务也才是刚起步，此次立法将推行家庭医生制度，通过签订家庭保健合同的方式，建立居民家庭与社区全科医生之间的相对固定的服务关系。这些措施正是来源于一线卫生机构工作人员的实践。

　　法律界有关人士认为，江苏的社区卫生立法，在全国属于首开先河，通过立法的刚性保障，解决各级政府的责任问题，确立社区卫生服务的科学合理架构，规范服务机构人员的资质和服务行为，提高社区医院人员的整体素质，市民可以真正感受到社区卫生服务机构看病的好处。