光明日报记者 高建进 张胜 金振娅 王斯敏
编者按
人民健康是社会主义现代化的重要标志，是幸福生活最重要的指标。今年3月，习近平总书记在福建考察期间，来到三明市沙县总医院，听取医改情况介绍，了解医改惠民情况。他强调，“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。要继续深化医药卫生体制改革，均衡布局优质医疗资源，改善基层基础设施条件，为人民健康提供可靠保障”。
国务院办公厅日前印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，把“进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革”作为今年的重点工作任务。我们特邀三明医改亲历者讲述他们的故事，并请专家建言如何更好推广三明医改经验，增进百姓获得感、幸福感。
福建省三明市沙县总医院。周志鸿摄/光明图片
福建省三明市第一医院门诊大厅。林文斌摄/光明图片
福建省三明市第一医院开展“满意在医院”活动。周志鸿摄/光明图片
【亲历者讲述】
“操盘手”回忆改革初心——
敢为人先源自人民至上
讲述人：福建省三明市人大常委会党组书记、主任，福建医改研究会常务副会长詹积富
三明是座老工业城市。2010年，当地职工医保统筹基金收不抵支，缺口高达1.4亿元；2011年，亏损扩大到2亿元以上，占财政收入的14.42%，已超过一个地级市能承受的极限。
2011年下半年，我出任三明市副市长，接到的第一项任务就是“减少亏损5000万元”。2012年春节刚过，我就召集市发改委、卫生局、人社局、财政局等16个部门的分管领导和科长，召开了第一次医改动员会。
那天天气阴冷，每个人面色凝重。尽管大家部门不尽相同，但发言都指向了一个共同的事实——老百姓看病难看病贵问题太突出了，不解开这个结，获得感、幸福感就无从谈起。
医改首先改什么？凭借多年医药工作经历和长期深入一线调研的心得，我决定以“药改”为抓手，打响第一枪。长期以来，药品价格虚高，害苦了老百姓。特别是那些所谓的“万能神药”，价格不低，回扣空间大。比如灯盏花素，以前每到秋季，很多老人就去医院排队疏通血管，灯盏花素是很常用的“神药”。当时三明几家医院主要用两家企业三种规格的灯盏花素，进价从几块到几十块不等。而从销售情况来看，价格高的两种灯盏花素更受“欢迎”。
为了遏制药品滥用，2012年3月，我们推出药品重点监控目录，第一批共129种药品纳入监控范围。配套规定很快出台——重点药品监控后，医院使用这些药品必须实名登记，主管部门会组织专家分析，如果用量过大或用药不合理，就要对医院批评教育并扣除医生奖金。
当年4月20日，监控目录落地，当月药品支出下降1673.03万元，相当于三明全市用药金额的四分之一；若按全年计算，光这一招节省下来的药费便几乎可以扭转医保基金亏损的局面。
初战告捷，让我们看到了希望。为了遏制药品层层加价，我们实行了“两票制”，要求药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，极大减少了中间流通环节；我们还在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合为医疗保障基金管理中心，负责药品限价采购与结算，切断了医院与药品耗材供应商之间的联系，斩断医疗回扣“灰色收入”。
我们还大刀阔斧改革医院和医生收入分配机制，提升阳光收入水平：把医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩，实行全员目标年薪制、年薪计算工分制，院长、总会计师的年薪由政府财政统一发放。
在原先的医疗体制下，医院的科室主任需承担整个科室的收入绩效分配，不光要当好医生，还要当“会计”“经理”。我们破旧立新，用一套新的制度设计，斩断药品抽头、激励仁心笔头、管好医院户头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头。
改革带来了什么？我给大家算笔账：对老百姓而言，全市居民住院次均费用和年均增幅，远低于全国费用和可支配收入增幅。9年来医疗总费用按年增长16%计算（全国公立医院2012年增长23%），相对节约110.67亿元，2020年全市人均医疗费用1678元，为全国平均水平的一半；全市人均预期寿命80.02岁，高于全国、全省人均预期寿命；2020年全市患者满意度居全省第2位。对医院而言，收入结构不断优化，2020年全市医务性收入占比41.46%，比改革前提高23%；药耗占比32.51%，比改革前下降27%，9年来药品耗材费用相对节约124.10亿元。医生的获得感也实实在在，公立医院工资总额从改革前的3.82亿元增加到2020年的15.57亿元，增长3.08倍，年均增幅达16.91%；在岗职工全员平均年薪由2011年的4.22万元增加到2020年的13.37万元，增长2.17倍，年均增幅9.18%。
三明医改为什么“能”？在我看来，关键还是做到了把准脉、下足药，真刀真枪在制度上下功夫，让公立机构回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。
回顾三明医改全程，经历了“治混乱、堵浪费”“建章程、立制度”的阶段，理清了政府责任，捋顺了机制体制，现在，应该转入“治未病、大健康”阶段，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，组建健康管护组织，构建新时代健康保障体系，构建并完善政府办医责任体系、医疗保障服务体系、健康管护组织体系、健康绩效考评监督体系，推动健康中国战略更好实施。
改革不是有些人认为的动了谁的“奶酪”，而是要把“蛋糕”做大、分好。回想改革之初，“何苦得罪那么多厂长，何苦得罪那么多院长”……所谓的“良言”规劝不绝于耳，但对于共产党员来说，造福百姓，先苦才能后甜。
为了人民健康、百姓幸福，三明医改，快马加鞭未下鞍。
医务工作者畅谈改革现状——
医共体，携手为群众健康“守好门”
讲述人：福建省三明市沙县总医院党委书记 万小英
2017年，我们将原沙县医院和沙县中医院合并，成立“沙县总医院”，下辖10个分院（乡镇卫生院）和2个社区卫生服务中心，128个村卫生所，形成县域内紧密型医共体，承担全县26万人的基本医疗、基本公共卫生服务、预防保健、健康教育与促进等职责，下级医院的人、财、物统一交由总医院院长调配。
改革效果好不好，要看老百姓是否用脚来投票。随着沙县总医院的组建，县、乡、村三级医疗服务实现一体化，优质医疗资源聚集在上级医院、患者喜欢往三甲医院跑的局面被打破，医疗资源从“往上聚”向“往下沉”转变，医疗机构之间也从“竞争者”变成了“一家人”，共同当起县域内群众健康“守门人”。
为了当好“守门人”，我们建立高年资医师定期驻乡驻村制度，在医共体内部多点执业，推动医疗资源、医学人才、治病病种“三下沉”，让老百姓在家门口享受到优质医疗服务。同时，畅通转诊通道，把需要长期康复的住院患者下转分院，将病情控制不满意的患者及时上转总院，去年共向上转诊2430人，向下转诊11676人，全区基层门诊就诊率从2017年的54.4%提高到去年的59.58%。
为推动医疗服务方式转变，我们还在县总医院建立了健康管理部，明确以基层为重点、预防为主的健康管理新思路。比如，在老年人、慢性病患者健康管理方面不断创新，成立高血压病、2型糖尿病、严重精神障碍、结核病四大管理中心，建立总院和基层分院间协作分工机制，强化信息报告与共享，加强培训、督导与考核，为慢性病患者送去更多福音。
展望未来，我们将继续深化医改，探索如何让老百姓少得病，为建设健康中国贡献力量。
患者代表感受医改红利——
“医改让我对未来更有信心了”
讲述人：福建省三明市沙县夏茂镇坡后村村民 姜发银
7年前，我患上了尿毒症，到上海治疗，花光了家里的积蓄。病情稳定后，回到家里，每隔几天就要进行腹膜透析。常年的疾病让我饱受痛楚，沉重的医疗负担更是让家庭经济雪上加霜。
尽管我参加了城乡居民医疗保险，但个人仍要承担不少医疗费用。2015年，我做了75次透析，总费用是5.7万多元，个人自付2.2万元。那时，透析液和部分口服药每次都要去县医院开，来回几十公里，很不方便。
2017年，好消息传来：三明的县、乡、村三级卫生机构联合成立总医院，还启动了医保支付方式改革。夏茂镇中心卫生院进入了沙县总医院体系，我这样的老病号成了直接受益者。从当年9月开始，夏茂镇中心卫生院为我代购腹膜透析液和部分口服药品，我从家骑电动车几分钟就能到镇卫生院，办完手续拿药到家，来回不到半个小时，比以前方便太多了。更让我高兴的是，尿毒症透析患者被列为三明市大病救助对象，报销比例达到95%，加上同时按规定享受医疗救助、叠加保险、第三次精准补助待遇，我个人几乎不需要承担透析费用。2020年，我透析的总费用是4.9万多元，个人自付仅2700多元，其中医保外费用2326元，保内自付占比不到1%。
这样的医改，一下子卸下了我和家人身上的担子，让我对未来更有信心了。有了党的好政策，日子越过越有盼头，越有甜头！
专家探寻医改成功密码——
政府真正担起了保障人民健康的责任
讲述人：北京大学国家发展研究院教授、北京大学健康发展研究中心主任 李 玲
2013年三明医改刚启动时，我们就赴三明调研。一开始，与此相关的所有人几乎都不适应，都怕自己利益受损。让人颇感意外的是，改革操盘手詹积富并没有选择某一家医院作为试点进行改革，而是做好顶层设计，直接“搬了道岔”，让三明22家公立医院齐步走，转到新轨。那时他就认识到，改革必须有规模，如果不系统地改、综合地改、协调地改，而是只改一家医院，就会形成政策洼地，难以取得实效。
医改进行了这么多年，我至今对他那句“全国医改就是我的试点”印象深刻。有个细节让人不能不点赞：他们的综合改革方案里包含了数值模拟，通过数值模拟得出科学结论——财务兜得住，医改方案可行。我们把三明医改情况写成学术文章与国际同行交流，引得他们连连称赞：难怪中国发展这么快，你们可以这样全面系统地改革！
要知道，医改是个世界性难题。对这个问题的探索，新中国从来没有停下脚步。20世纪80年代，政府财力有限，把公立医院推向市场化，老百姓看病难看病贵问题日益突出。人民有所呼，改革有所应。公立医院改革到底要改什么？在三明医改之前，全国不少地方已经进行了探索，但成效却不尽如人意。究其原因，还是因为在旧制度的圈子里打转，没有触及问题的根本——到底改谁，改医院自身还是改政府职能。可以说，这是全国公立医院共同面临的问题。幸运的是，詹积富在党和政府高度重视、坚决支持下，一路拼荆斩棘、杀出重围，成立实体的医改小组，破除逐利的旧体制机制，建立公益性新制度，带领三明走出了一条新路。
医改是个系统工程，要系统协调综合地改，需要十个手指头弹钢琴。具体来说，党和政府要强化主导，相关部门组合起来，推动治理体系和治理能力现代化。这样，医疗、医药、医保才能三医联动，拧成一股绳，让老百姓有获得感、安全感。
事实上，公立医院与院长是操作者，制度与规矩是政府定的，党和政府不出手，医院与院长只能在旧路上走。而詹积富所做的，就是改政府职能，让三明所有公立医院走上新路，以一套新的制度破除了公立医院逐利创收制度，让政府真正承担起保障人民健康的责任。
健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。对于医改而言，政府主导也是1，没有党和政府破旧立新，再多的改革措施也难以取得成效。
如今，我每年都会去三明调研。三明医改还在不断升级完善中，医生们的精神面貌焕然一新，医患关系和谐融洽，让人看到了医院应该有的样子。
【专家点评】
三明医改：以大改革思维推动制度创新
作者：付 强（国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任）
今年3月，习近平总书记在福建考察期间作出重要指示，强调三明医改经验值得各地因地制宜借鉴。这为全国深化医改指明了方向、提供了遵循。当前，要拿出更坚定的决心和更有效的行动，学习三明医改经验，有效推动落实。
一是学习锐意进取、敢为人先的创新精神。三明医改缘起于医药费用过快增长导致医保基金面临穿底风险。面对这一问题，三明基于大改革思维推动制度创新，以问题为导向，实事求是理顺政府健康治理体制。这种敢为人先的勇气来自“人民至上、生命至上”的改革初心，来自敢于直面问题、破除旧例的胆识和气魄。学习推广三明医改经验，要真正把思想和行动统一到落实习近平总书记系列重要指示上来，将健康融入所有政策，让健康这个“1”真正立起来。
二是学习敢于负责、真抓实干的务实精神。学习三明经验要在做实上下功夫，把嘴上说的、纸上写的、会上定的变为具体行动、实际效果、人民利益。三明医改的成功离不开医改推动者的政治决心和使命担当，离不开党委政府的关心支持。面对改革可能遇到的风险挑战，必须有不达目的不罢休的韧劲，锲而不舍，持之以恒，求实效、办实事。
三是学习因地制宜、科学实践的改革逻辑。我国区域间、城乡间经济社会发展水平差异较大，学习三明经验的具体措施、操作方法时，各地应结合实际、实事求是，不能简单照抄照搬。三明医改本质上是通过调整创新原有制度安排，使得公立医院与制度环境形成互动平衡，从而向既满足公益性要求又尊重市场经济规律的制度转型。制度设计的合理性、路径选择的适宜性及其与制度环境的耦合性，影响着改革的方向和可持续性。三明医改最大的贡献就是通过医疗、医保、医药真实联动，落实政府投入责任，建立公立医院新的运行机制和符合医疗卫生行业特点的医务人员薪酬制度，切断医院和医生对药品耗材的依赖，破除了公立医院逐利机制，从根本上解决了公立医院公益性和运营性难以兼顾的问题，探索出了真正激发医疗机构和医务人员改革动力，真正增强人民群众获得感的改革路径。
近年来，各地在推广三明医改经验中还存在一些堵点和难点，部分地方党委政府对“三医联动”改革存在畏难情绪，改革主动性不强、探索创新不够，仍停留在取消药品耗材加成的起步阶段，医疗服务价格、人事薪酬制度、医保支付方式等难度较大的改革未及时衔接。部分公立医院发展方式和运营管理比较粗放，精细化管理水平和运行效率有待提高。因此，找准改革突破口、因地制宜才是基本原则，要把自身问题、症结、原因找清楚，把逻辑、道理、思路想明白，谋定而后动。
四是营造高位推动、整体推进的改革氛围。制度环境很大程度上决定着制度安排的有效性，对制度的合理性具有基础性作用。各地推广三明医改经验时，要着力营造良好的改革氛围，强调政府作为、高位推进、协同发力，实现各方面改革政策措施的协调和效果的激励相容，解决条块分割、各管一段的问题；发挥好各级医改领导小组的统筹协调作用，加强部门协作，形成强大合力，创造良好改革氛围；深化医疗、医保、医药真联真动，强化系统集成式改革，提升改革效能；鼓励地方领导干部积极探索改革路径、允许试错，建立科学的容错机制。
《光明日报》（ 2021年07月09日07版）
